【經濟日報╱記者 邱金蘭】

小雲(化名)的媽媽在89年12月跟保險公司投保終身壽險(含重大疾病保險金)及防癌終身保險,92年10月媽媽因「肺癌」過世,小雲跟保險公司申請理賠,但保險公司以小雲媽媽投保前已罹患子宮頸癌為由,拒絕理賠。

保險公司認為,小雲媽媽在85年11月8日經病理報告確定罹患子宮頸癌,89年12月跟保險公司投保終身壽險及防癌終身保險卻未告知。

保險公司主張,依保險法第51條規定「保險契約訂立時,保險標的的危險已發生或已消滅者,其契約無效…。」小雲媽媽投保時,約定的危險已發生,因此依保險法規定,契約無效,不予理賠。 

小雲則主張,媽媽未據實說明的重大事項,已逾保險法第64條第3項規定,契約訂立後經過兩年,就算有可以解除的原因,也不得解除契約。小雲認為,依這項規定,保險公司還是應理賠,因而向保險事業發展中心申訴。

由於此案涉及的保險性質各有不同,保發中心調處結果也因不同的險種有所差異。就終身壽險部分而言,保發中心認為,保險標的的危險是「死亡」或全殘,並非癌症或其他疾病。

因此,小雲媽媽投保前雖已診斷罹患子宮頸癌,但當時尚未死亡,從終身壽險來看,並沒有保險法第51條的問題。

小雲媽媽投保時未據實告知,固然有違反保險法第64條告知義務之嫌,但其死亡時間距離契約訂立之日,已逾二年,因此依保險法第64條第3項規定,保險公司不得再解除保險契約,應負保險責任。

至於終身壽險中含蓋的重大疾病保險金及防癌終身保險,由於保險標的的危險就是「癌症」,小雲媽媽投保前既已罹癌,已屬於保險法第51條規定的「保險標的的危險已發生」情況,保險公司可以主張保險契約無效。

也就是說,重大疾病及終身癌症險部分,保險公司是不須負保險責任的,但人壽保險部分,保險公司還是應負保險責任,理賠保險金。

從此個案要提醒保戶注意,除保險法第51條,保險法第127條也規定,保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠中者,保險公司對這項疾病或分娩,不負給付保險金額的責任。

健康險受到保險法第51條及第127條約束,因此,有些保險公司會依此對人壽保險作此主張,但人壽保險不同於健康險,其保險標的危險是死亡或全殘,只要保戶能證明,投保人壽保險前並未發生死亡或全殘,保險公司就不能以此法令拒賠。

從另一個角度來看,投保健康險時,若已有保險標的的危險疾病,就要據實告知,否則不管契約成立時間是否已逾二年,保險公司都可以不理賠。

【2008/08/14 經濟日報】

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